Sikkerhet i norske helsetjenester, legen er aldri problemet

juni 24, 2014

Den siste uka har Aftenposten kjørt en serie med reportasjer om dødsfall i norske sykehus. Det begynte med historien til Daniel på to år som døde under en rutineoperasjon, og man har fulgt opp med flere artikler om andre dødsfall, om leger og sykepleiere som har forsøkt å varsle om feil men en motstand i systemet mot både å evaluere hva som har gått galt, og en aktiv tåkelegging for å beskytte de som har vært involvert.

Det er i overkant 400 personer dør hvert år på norske sykehus som følge av uventede komplikasjoner, feil bruk av legemidler, forsømmelser eller rutinesvikt ifølge Helsetilsynet. Disse tallene virker veldig lave. I 2011 kjørte VG en artikkelserie på samme tema. Da var tallene 4500 som døde av sykehusskader, hvor man regnet med at halvparten av disse kunne vært unngått. 100 000 pasienter, av totalt 866.000 innleggelser, ble skadet på norske sykehus i 2010. Det er enormt høye tall.

Aftenposten har valgt å kjøre disse sakene som personsaker, der de har vist hvordan enkeltpersoner har blitt beskyttet av miljøet rundt. VG sin vinkling var bedre. De fokuserte på dårlige rutiner og systemer som var feil. Det er den eneste måten å angripe disse sakene på. I det man gjør slike saker til personsaker får man feil fokus. Mennesker er feilbarlige. De gjør feil. Også leger og helsepersonell. Systemene rundt må lages for å ta høyde for nettopp dette. Når noe går galt på grunn av menneskelige feil er det systemet som svikter. Rutiner, sikkerhetsordninger og miljøet rundt. Ikke personen som tilfeldigvis var den som utførte en handling som førte til et dødsfall.

Dette er en lærdom vi har fra andre som jobber med sikkerhet som  oljebransen og i flybransjen .

I flybransjen handler det om synet på piloten. Tidligere var piloten «suveren» i betydningen at han skulle være ufeilbarlig. Det var en dårlig løsning, det førte til hemmeligholdelse av feil. Dette snudde de på, de tok presset fra å ikke skulle gjøre feil fra piloten og sørget for å lage sikkerhetssystemer der nettopp pilotens feilbarlighet ble tatt høyde for.

Norske leger ser ofte ut til å ha det samme problemet, man tar ikke høyde for at hun tar feil, man legger opp til at hun ikke skal gjøre feil, og alt som skjer av fatale feil blir da en stor, personlig belastning som ofte blir dekket over av legen selv og miljøet rundt. Man skyver feilene under teppet for å dekke en person, fordi en person ikke kan bære en slik belastning. Man gjør det fordi fokuset er feil. Det er ikke en persons «skyld» at noe gikk galt, det er systemet som er galt, og det er systemet som må forandres.

I oljebransjen har man jobbet med sikkerhet på den måten at når det skjer feil, så har man en gjennomgang av hva som går galt, og man lager rutiner for å unngå det, koste hva det koste vil. Den som rapporterer får stjerner i boka, og er en helt, ikke en sviker slik det ofte blir på sykehus. Er det menneskelige feil som ligger bak det så skjedde, så ser man på hvor lenge personen har jobbet og om det kan relateres til dette. Man kjører doble rutiner, man kutter ned på arbeidstid, man går flere på vakt om det er dette som trengs. Dette til forskjell fra sykehjem hvor man registrer avvik, men ender opp med at «dette kan ikke unngås» når noe går galt. Moralen fra oljebransjen er at nesten alt kan unngås. Vi vet at slitne helsearbeidere gjør større feil. Vi vet at gode rutiner forhindrer feil. Men vi gjør ikke noe med det på grunn av dårlig økonomi, få folk på jobb, og en holdning som sier at «det er slikt som skjer».

Dette er dyrt. Og det er dårlig helsepolitikk.

Da Høye satt i opposisjon så formulerte han seg slik med å si at det var større krav til sikkerhet i pizzaproduksjon enn i pasientbehandling. Det er på tide å ta tak i dette nå.

2 Responses to “Sikkerhet i norske helsetjenester, legen er aldri problemet”

  1. EvaH Says:

    Jeg jobbet i et ganske hektisk miljø i offentlig sektor, hvor det å gjøre feil ikke var direkte farlig for noen, men det var irriterende for kunden å måtte vente lenger enn nødvendig på tjenestene de hadde krav på pga feil gjort av oss. I utgangspkt registrerte vi alt mulig – tid brukt på hver kunde, alt som ble gjort og av hvem.
    – Unntatt hvilke feil som ble gjort av oss. Jeg foreslo at vi skulle begynne med det også. Syntes det var ganske innlysende at vi måtte få en oversikt over hvor vi gjorde feil for å kunne bli bedre og få bedre rutiner. Har aldri noensinne blitt skutt så kraftig ned som jeg ble den gangen. Der i virksomheten fokuserte en IKKE på det negative!!!

    Og sånn er det – hvis ledere og «fotfolk» i fellesskap ikke ser det konstruktive i å få oversikt over det negative, så fortsetter en bare å tråkke rundt i samme surret som før, hvor det tryggeste er å holde kjeft – alltid.

  2. Beate Says:

    Ja. Og slik er det som oftest «på gulvet». Når det kommer til slike ting så tror jeg det må implementeres ovenfra.


Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter picture

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+ photo

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s

%d bloggers like this: