Den siste uka har Aftenposten kjørt en serie med reportasjer om dødsfall i norske sykehus. Det begynte med historien til Daniel på to år som døde under en rutineoperasjon, og man har fulgt opp med flere artikler om andre dødsfall, om leger og sykepleiere som har forsøkt å varsle om feil men en motstand i systemet mot både å evaluere hva som har gått galt, og en aktiv tåkelegging for å beskytte de som har vært involvert.

Det er i overkant 400 personer dør hvert år på norske sykehus som følge av uventede komplikasjoner, feil bruk av legemidler, forsømmelser eller rutinesvikt ifølge Helsetilsynet. Disse tallene virker veldig lave. I 2011 kjørte VG en artikkelserie på samme tema. Da var tallene 4500 som døde av sykehusskader, hvor man regnet med at halvparten av disse kunne vært unngått. 100 000 pasienter, av totalt 866.000 innleggelser, ble skadet på norske sykehus i 2010. Det er enormt høye tall.

Aftenposten har valgt å kjøre disse sakene som personsaker, der de har vist hvordan enkeltpersoner har blitt beskyttet av miljøet rundt. VG sin vinkling var bedre. De fokuserte på dårlige rutiner og systemer som var feil. Det er den eneste måten å angripe disse sakene på. I det man gjør slike saker til personsaker får man feil fokus. Mennesker er feilbarlige. De gjør feil. Også leger og helsepersonell. Systemene rundt må lages for å ta høyde for nettopp dette. Når noe går galt på grunn av menneskelige feil er det systemet som svikter. Rutiner, sikkerhetsordninger og miljøet rundt. Ikke personen som tilfeldigvis var den som utførte en handling som førte til et dødsfall.

Dette er en lærdom vi har fra andre som jobber med sikkerhet som  oljebransen og i flybransjen .

I flybransjen handler det om synet på piloten. Tidligere var piloten «suveren» i betydningen at han skulle være ufeilbarlig. Det var en dårlig løsning, det førte til hemmeligholdelse av feil. Dette snudde de på, de tok presset fra å ikke skulle gjøre feil fra piloten og sørget for å lage sikkerhetssystemer der nettopp pilotens feilbarlighet ble tatt høyde for.

Norske leger ser ofte ut til å ha det samme problemet, man tar ikke høyde for at hun tar feil, man legger opp til at hun ikke skal gjøre feil, og alt som skjer av fatale feil blir da en stor, personlig belastning som ofte blir dekket over av legen selv og miljøet rundt. Man skyver feilene under teppet for å dekke en person, fordi en person ikke kan bære en slik belastning. Man gjør det fordi fokuset er feil. Det er ikke en persons «skyld» at noe gikk galt, det er systemet som er galt, og det er systemet som må forandres.

I oljebransjen har man jobbet med sikkerhet på den måten at når det skjer feil, så har man en gjennomgang av hva som går galt, og man lager rutiner for å unngå det, koste hva det koste vil. Den som rapporterer får stjerner i boka, og er en helt, ikke en sviker slik det ofte blir på sykehus. Er det menneskelige feil som ligger bak det så skjedde, så ser man på hvor lenge personen har jobbet og om det kan relateres til dette. Man kjører doble rutiner, man kutter ned på arbeidstid, man går flere på vakt om det er dette som trengs. Dette til forskjell fra sykehjem hvor man registrer avvik, men ender opp med at «dette kan ikke unngås» når noe går galt. Moralen fra oljebransjen er at nesten alt kan unngås. Vi vet at slitne helsearbeidere gjør større feil. Vi vet at gode rutiner forhindrer feil. Men vi gjør ikke noe med det på grunn av dårlig økonomi, få folk på jobb, og en holdning som sier at «det er slikt som skjer».

Dette er dyrt. Og det er dårlig helsepolitikk.

Da Høye satt i opposisjon så formulerte han seg slik med å si at det var større krav til sikkerhet i pizzaproduksjon enn i pasientbehandling. Det er på tide å ta tak i dette nå.

Om å finne fotfeste

juni 1, 2014

I høst gikk jeg ned for telling. Igjen. Vinteren forrige året var også tung med mye sykdom, men man holder jo ut. Tenker positivt. Vet at det skal snu. Selv om sommeren også kom og var hard så tar det jo slutt. Og det gjorde det. 2 gode måneder og alt var glemt.

Jeg har det med sykdom som med barnefødsler. Smerte, sorg og slit er glemt i det det forsvinner bak et hjørne og jeg er helt, helt sikker på at slik blir det aldri igjen.

Men så altså. Denne senhøsten og vinteren. Den slo beina under meg. Smerter og kvalme konkurrerte med hverandre og med det å i det hele tatt klare å holde seg på beina, og de vant alle sammen. Over den friske delen av meg. Så lå jeg der igjen da. Mens sykdommen rev og slet i det jeg hadde igjen av optimisme, glede, livskraft og håp og tro og kjærlighet og… ja, du vet. Og til slutt kastet jeg hansken og ga meg over. Det var rett og slett ikke mer igjen.

Det å gå ned for telling på denne måten, det er å miste litt for mye på en gang. Man må rett og slett få sørge, rase og gråte, for livet går i stykker rundt deg. Alt det du har bygd opp av knapper og glansbilder blir revet vekk, og du sitter igjen med støv og aske.

Jeg tenkte en del på det når jeg var på det aller sykeste i 2007 og 2008. Da jeg nesten ikke kunne se ungene. Da jeg ikke kunne strekke ut hånda for å ta mat på nattbordet. Da jeg på gode dager kunne ha vinduet oppe og se litt ut, men ellers levde i stillhet og mørke. Da tenkte jeg at jeg har mistet så mye nå, at det er ikke rart at andre ikke kan ta det inn over seg eller forholde seg til det. Om du har en venn som plutselig ikke kan få være sammen med ungene sine mer enn et par minutter om dagen så forstår du sorgen over det, og du kan sørge med vennen. Om du har en venn som plutselig blir så syk at han må ligge til sengs dag ut og dag inn uten å vite når det tar slutt, kan du sørge over dette og vennen. Om du har en venn, som ikke lenger kan snakke. Eller en venn som ikke lenger kan lese. Eller en venn som plutselig ikke kan jobbe. Eller en venn som ikke klarer seg selv og er avhengig av andre i alt han gjør. Om du har en venn som plutselig må bruke bekken når hun skal tisse og løftes opp og ned av denne av fremmede. Om du har en venn som ikke lenger kan gå. Løpe. Elske med mannen sin.

Da kan man forstå, og man kan fortvile.

Men når alt rammer på en gang?

Når kroppen begynte å falle fra hverandre igjen i høst så så jeg dette stupet komme mot meg og jeg fiksa det ikke. Det var som om lyset plutselig slukka i meg og den gleden som jeg har vært så heldig å ha boblende der nesten gjennom alt jeg har opplevd sa takk for seg og stakk. Eller la seg til å sove. Eller hva nå gleder gjør når de blir borte. Og når den forsvant ble det enda verre. Det var som om selve kjernen av meg, det som gjorde at jeg ikke var en løk uten noe i midten forsvant sammen med alt det andre. Jeg kjente ikke igjen meg selv der jeg lå og bare hadde gitt opp og det var også skremmende. Det var nok nå. Jeg gadd ikke mer.

Å overgi seg til seg selv. Det er en skole jeg har vært igjennom mange ganger etter hvert. Jeg satte meg på skolebenken på nytt. Ok, så slik er det nå. Der er jeg nå. Jeg sørget og gråt. Jeg var likegyldig. Jeg raste. Jeg fortvilte. Jeg ga opp. Og som alle sorgprosesser der grunnen under føttene er blitt borte så ble det litt etter litt ny grunn å stå på. Ett nytt status quo hadde overtatt, og det måtte jeg forsone meg med.

Grunn under føttene krever at man forsoner seg med hva man er og hva man ikke er. Men det krever også, i alle fall for meg, at jeg ser meg selv i en sammenheng der jeg ikke bare er den som får og får, man jeg må også oppleve å få gi. Jeg må oppleve en viss grad av nytteverdi av det å eksistere. Ikke bare for meg selv, men for andre. Hvilken nytteverdi er det av meg her jeg ligger? Hva har jeg å gi? Hva kan forsvare at mann og barn lever rundt meg og med meg? Hva forsvarer at samfunnet støtter meg med penger og tjenester? Og at jeg selv tillater meg å gå videre, frimodig, med hodet høyt hevet på nytt? Med latter og glede og smil og en helt klar visshet om at jeg er like mye verdt som ethvert annet menneske?

Når jeg har tillatt meg å gå til bunns, og bare har ventet, så kommer svarene, hver eneste gang. Og jeg synes jeg forstår mer, hver eneste gang. Av meg. Av livet. Av verden. Der på bunnen, når alt blir ribbet vekk, er det som en branntomt. Om jeg bare venter, så spirer det frem. Nye frø. Det gamle, det råtne, det tørre er borte, og noe nytt vokser frem. Sterkt. Vakkert. Frodig.

Hver gang.

 

Bilde

Dette er ingressen under en artikkel i Aftenposten i dag:

Proppet av selvtillit

Teksten er spennende på så mange plan. Legen beskriver hva som skjer i ham underveis i konsultasjonen og gir et utrolig raust innblikk i et annet menneskes verden.

Spydighetene han sendte avgårde til familien i det han sender dem fra seg kjenner jeg selv igjen fra en av fødslene mine, og for første gang kunne jeg faktisk kjenne empati med den jordmora som lirte av seg «så fikk du det som du ville da!» når jeg ble rullet inn på operasjonssalen etter at hun hadde blitt surere og surere under våre forsøk på å forklare at dette hadde vi vært gjennom før, og at vi var ganske sikre på at nå måtte jeg ha legehjelp, og hvor vi opplevde at hun hadde vært på grensen til hysteri og hadde mistet kontrollen både over seg selv og situasjonen.

Siden jeg stort sett har vært i den enden som har forsøkt å få helsepersonell til å forstå at de tar feil av situasjonen så ble også refleksjonene mine dratt til datteren i historien. Var det måter hun kunne kommunisert på som ikke hadde gjort at legen «gikk i lås»? Hva kan man som pasient og pårørende gjøre når man står i en slik situasjon?

Hele historien beskriver også noe jeg har vært opptatt av lenge, hvordan legen eller helsepersonalet lett opplever seg som «den svake part». Som den som blir angrepet og må forsvare seg, når situasjonen faktisk er at det er de som har makten. Og hvordan nettopp denne mangelen på innsikt fra leger og helsepersonell om hva som er det reelle maktforholdet i situasjonen er med på å gjøre vanskelige konsultasjoner og lege-pasientforhold verre enn det hadde behøvd å være.

P1010433

pos00000000.043.053.2116.thumbPå 80-tallet gikk jeg i likhet med mange, mange andre med en stor button på jakka der det var bilde av et manshode i svart-hvitt. Ansiktet var avbildet bak stenger, og under disse sto det «Free Nelson Mandela».

Jeg regnet ikke med at min lille protest skulle bli hørt. Jeg regnet ikke med at han noen gang skulle slippe ut. Jeg trodde ikke engang at apartheid skulle ta slutt. Like lite som jeg trodde at Berlinmuren skulle falle, eller Europa bli ett. Jeg var 16 år, og fra før jeg ble født hadde verden hadde vært delt i kommuniststater, og Sør Afrika hadde vært delt i svart og hvitt. Noe annet klarte jeg ikke å se for meg. Så falt muren. Og Apartheid. Og Mandela gikk fra å være fange til
president.

En dag tidlig på nittitallet var jeg på vei opp på Operasjon Dagsverkkontoret i Nordahl Bruns gate i Oslo. (Svært kort tid etter buttonsårene, tenker jeg nå når jeg har rundet 40. Lenge etter,
tenkte jeg den gangen.) Jeg hadde forsert de første trinnene da jeg hører mange stemmer i gårdsrommet jeg nettopp har kommet inn fra. Døra går opp bak meg i trappa. Der er han. Mandela. Jeg går sakte videre. Han går bak, en etasje under meg. Det jeg kjente da er et vanskelig å sette ord på. Men siden har jeg tenkt at alt er mulig. Kanskje var det vår
gave fra historien, vi som var unge på 80-tallet? Vi som vokste opp med de uløselige konfliktene og lengtet og jobbet etter en forandring vi ikke trodde ville bli sann? Men muren falt. Apartheid falt. Og Mandela, han gikk der bak meg i trappa, og turen oppover, den tok aldri slutt.

18,2

En mann skulle til markedet for å selge et esel. Sønnen ville være med, og det fikk han, selv om det var langt å gå for en gutt som ikke var helt stor, selv om han ikke lenger var helt liten. Det var nok ingen norsk landevei dette, det skjønte jeg som barn da jeg storøyd leste historien, for de hadde ikke gått så langt da de kom til en liten landsby. I landsbyen var det et hus. Jeg så for meg en slags ville-vesten by, med svartkledde greske menn sittende utenfor et vertshus på en benk. Og de tre svartkledde var sure. Og retthaverske. De var vokterne av den rette oppførselen og når de hadde diskutert ferdig alt som var galt i verden, så stirret de rundt seg for å finne noe nytt å slå ned på.

Og der, på veien fremfor seg fikk de se mine tre, allerede da, kjære venner. Mannen. Barnet. Eselet.

-Nei men se! Ropte de. Ser ikke den faren at den ungen er alt for liten til å gå avgårde i denne varmen, på disse veiene? Hvorfor i alle dager setter han ikke barnet opp på eselet slik at det slipper å gå? Hva slags uansvarlig far er dette?

De snakket sint og høylydt sammen, og faren hørte jo alt. Han stoppet opp, tenkte seg om klødde seg i skjegget. Så på sønnen, så på eselet. Så gikk han bort og satte sønnen opp på ryggen til eselet. Som barn var jeg sikker på at han skammet seg. Tenk så dum han hadde vært. Han var en tankeløs forelder som ikke så hva som skulle til. Og så enkelt kunne det løses, eselet som var skapt til å bære, og guttens små føtter som enda ikke var ferdig til å gå så langt. Slukøret trasket han videre. Bak i et rep kom eselet med gutten på ryggen.

De hadde ikke gått langt da de kom til neste landsby. Igjen satt de der. Tre sure menn i svart. Løste verdens problemer. Fikk sagt noen velvalgte ord om alt som var galt med dagens politikere. Så seg rundt etter noe nytt å dissekere. Fikk se våre venner komme.

- Nei men se! Ropte de. En ung gutt som sitter slik på eselet og lar den gamle faren sin gå foran. Hvilken skam! Ja, slik er ungdommen nå til dags. Tenker bare på seg selv og sitt. Ser ikke at vi voksne sliter og sleper og trenger hjelp vi med! Hvilken utakknemlighet! De nærmest frådet om munnen der de overgikk hverandre i fordømmelse over oppførselen til gutten. Mannen stoppet opp. Jeg var sikker på at han nå holdt på å forgå av skam. Hvordan kunne han være så dum at han ikke hadde skjønt av seg selv at slik kunne han jo ikke la sønnen sin holde på. Når de ropte til ham at han skjemte bort gutten og dermed ødela neste generasjon så brant det i kinnene på ham. Hva skulle han gjøre? Han kunne jo ikke sette seg opp på eselet og la gutten gå, det hadde de jo ettertrykkelig fortalt ham bak forrige sving. Men vår mann var en helt, han fant en løsning, han satte seg opp på eselet med gutten foran seg, og slik fortsatte de.

Eselet trasket stadig fremover med de to på ryggen og slik kom de seg fem til neste landsby. Tre nye menn satt der og møtte dem med forskrekkede utrop.

- Har dere sett slik? To menn i sine beste aldre sitter på ryggen til det stakkars eselet! Ser dere det samme som meg? Ja, det vet jeg at dere gjør, dere har øyne i hodet og er ingen idioter, eselet holder på å forgå under vekten av de to. Hadde de eid skam i livet så hadde det vært de som barn eselet, sann mine ord!

Skam i livet eide mannen. Han fikk øye på en lang stokk noen hadde mistet. Nå tok han stokken. Bandt beina til eselet fast, tok tak i den ene enden av stokken og ba sønnen bære den andre, og slik klarte de faktisk å bære eselet mellom seg, der det hang og slang med hodet ned.
På denne måten kom de gående mot byen der markedet skulle være. Før byporten var det ei bru. På brua var det trengsel. Folk skubbet og dyttet, og mannen og gutten ble dyttet hit og dit. Eselet svaiet, og et etter et ekstra brutalt dult fikk det en sving på seg som sendte det over gelenderet, ned i elva og der druknet det.

Og der sluttet historien. Og jeg, jeg var helt fra meg. Jeg kjente skammen, jeg kjente klumpen i magen, og jeg kjente forvirringen mannen måtte ha følt. Av alle de hundrevis av eventyr og myter og fabler jeg slukte som barn var dette grøsseren min. For hva skulle han ha gjort? Alt ble jo galt? Hvordan skulle han klare å høre på dem alle sammen? Jeg forsto det ikke, og kjente en fortvilelse som ikke slapp.

Jeg husker ikke hvor gammel jeg var da historien en dag løste seg selv. Jeg vet bare at jeg var godt voksen og hadde egne barn da historien bredte seg ut i sin selvfølgelighet. At han ikke skulle ha hørt på bedreviterne. At alt de gjorde var å sitte der å slenge ut av seg ord som hverken var ment å skulle styre andre, eller var verdt å ta til følge. De satt der og slarvet og sladret og koste seg med det.
Hvor mye i livet mitt hadde jeg egentlig styrt etter hva andre sa og mente når jeg ikke hadde gjennomskuet historien tidligere? Med ett var illusjonen om de andres større kunnskap, bedre innsikt og selvfølgelige rett til å styre skuta for meg borte. Og grøsseren var blitt til en herlig beskrivelse av hvordan vi omgås andre.

Jeg tenker på denne historien når jeg tar runden gjennom diskusjoner i media, på Twitter, på Facebook på blogger. Det er jammen ikke mye som har forandret seg siden Æsop sin tid. Gamle sure gubber av begge kjønn som mener og synes og utaler seg om den som måtte finne på å komme i deres vei. Alt skal dissekeres og kritiseres og surmules over.

Og når jeg forteller historien til egne og andres unger så titter jeg på dem. Noen sitter der med store øyne fylt av uro og da sier jeg «du skjønner hva mannen skulle gjort, ikke sant?» Og kommer ikke svaret av seg selv så drar jeg det til slutt ut av dem. «Du skal aldri, aldri, aldri tro at de som sitter der og mener vet bedre enn du vet sjøl.»

18,3

Det som ikke må gå galt

november 30, 2013

Det er noen år siden nå. Mannen og jeg var på vei hjem fra handletur med bil og noe hadde gått galt. En bagatell, slik man ikke husker flere år senere. Kanskje hadde en av oss blitt surere på en småting enn nødvendig. Eller en av oss hadde kommet inn på et kjøkken som skulle vært ferdigryddet, og så flommet det over av middagsrester og skitten oppvask. Kanskje hadde en av oss glemt en avtale med skolen, eller ikke sørget for å følge opp leksene skikkelig slik vi jo hadde avtalt at vi skulle gjøre. Kanskje var det ikke en gang en bagatell, men noe som var stort og vanskelig som vi ikke fiksa. En av de mange tingene som skjer i løpet av en uke fordi vi er mennesker. Fordi vi er travle, ikke feilfrie, slitne, ikke opplagte. Eller rett og slett fordi der og da har vi det gøy med noe helt annet og gir blaffen.

Jeg husker ikke hva det var, men jeg husker hva som plutselig slo ned i meg. At dette, uansett om det var stort eller lite løste vi med så si «jaja». Med raushet og kjærlighet og forståelse fordi vi var kjærester. Fordi vi ville hverandre vel. Fordi vi visste at den andre og en selv hadde et felles prosjekt, der vi tross alt gjorde så godt vi kunne på den gylne middelvei av foreldreskapet og ekteskapet. Fordi vi visste at stikkordet var raushet ovenfor den andre og også ovenfor oss selv. Vi ga og vi fikk stort slingringsmonn på alt som kunne vært gjort bedre.

Der og da slo det meg hvor lett det var for denne rausheten å snu til irritasjon og sinne og oppgitthet. Enten fordi man fremdeles bodde sammen, men at noe var gått i stykker. Eller fordi man ikke lenger bodde sammen og ikke maktet, ønsket, kunne eller ville ha en like raus holdning til et menneske man hadde felles barn med.

Det var så lett å se hvor mange poeng vi kunne scoret på vår egen foreldrefortreffelighet. Hvor lett det ville være å legge frem bevis etter bevis på hvordan den andre feilet stort. Hvordan anklagene kunne hagle gjennom lufta med beskyldninger som alle traff godt. Både de jeg selv kunne sendt avgårde, og de som kunne rammet meg.

Utenfor bilruta hadde landskapet forandret seg. Fra åpne jorder til tett skog. Det hadde tatt et øyeblikk. Jeg tenkte at uansett hva som skjer så er det dette som ikke må gå galt. At denne rausheten forsvinner.

 

P1070362

Jeg har laget en facebookside:

http://www.facebook.com/rasteplass

 

Velkommen!

Følg

Få nye innlegg levert til din innboks.

Bli med 51 andre følgere